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.:: TALN – 2006 du 10 au 13 avril 2006
Formulaire d’inscription (pour une personne) |
Informations personnelles
Nom :................................................................. Prénom :.............................................................
Université/Compagnie :..................................................................................................................
Labo/Centre/Département :............................................................................................................
Adresse :.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Pays :................................................................. email :.................................................................
Tél. :................................................................... Fax :...................................................................
Paiement
Inscription avant le 5 mars 2006* (tarif réduit) |
Inscription aprÈs le 5 mars 2006 |
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étudiant |
autres |
étudiant |
Autres |
Membres ATALA, ABLA, CLIF |
210 € |
260 € |
240 € |
290 € |
Non-membres |
240 € |
290 € |
270 € |
320 € |
L’inscription inclut les 4 repas à midi et le banquet. Indiquez les repas que vous réservez |
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10/4 |
11/4 |
12/4 midi |
12/4 banquet |
13/4 |
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Je désire que tous mes repas (midi et/ou banquet) soient végétariens. |
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TOTAL : colloque …………… € |
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Mode de paiement : Virement bancaire sur le compte : (frais bancaires à votre charge) |
UCL-Coll. TALN 2006 n° 340-1508864-67 IBAN : BE93 3401 5088 6467 BIC : BBRUBEBB COMMUNICATION : <<votre nom>> |
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Carte VISA - American Express - Eurocard - Master Card (entourer votre choix) N° de la carte : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date d’expiration : _ _ / _ _ signature |
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Merci de nous renvoyer ce formulaire complété :
Si possible par fax : + 32 10 47 26 06 ou par e-mail : dehottay@tedm.ucl.ac.be
ou par courrier : Madame Bernadette Dehottay au CENTAL - Blaise Pascal, 1 - B-1348 Louvain-la-Neuve
* Le payement doit être enregistré sur le compte TALN2006 avant le 5 mars 2006.
Remarque : toute annulation doit être faite par écrit et parvenir à B. Dehottay pour le 3 avril 2006 au plus tard. Des frais d’annulation de 50 € seront retenus sur le montant remboursé.