.:: TALN – 2006

du 10 au 13 avril 2006

 

Formulaire d’inscription

(pour une personne)

K.U.Leuven

 

Informations personnelles

 

Nom :................................................................. Prénom :.............................................................

 

Université/Compagnie :..................................................................................................................

 

Labo/Centre/Département :............................................................................................................

 

Adresse :.......................................................................................................................................

 

.....................................................................................................................................................

 

Pays :................................................................. email :.................................................................

 

Tél. :................................................................... Fax :...................................................................

 

Paiement

Inscription avant le 5 mars 2006* (tarif réduit)

Inscription aprÈs le 5 mars 2006

 

étudiant

autres

étudiant

Autres

Membres ATALA, ABLA, CLIF

210 €

260 €

240 €

290 €

Non-membres

240 €

290 €

270 €

320 €

 

L’inscription inclut les 4 repas à midi et le banquet. Indiquez les repas que vous réservez

 

10/4    

11/4    

12/4 midi        

12/4 banquet   

13/4    

Je désire que tous mes repas (midi et/ou banquet) soient végétariens.

 

TOTAL : colloque …………… € 

 

Mode de paiement :

     Virement bancaire sur le compte :

            (frais bancaires à votre charge)

 

UCL-Coll. TALN 2006  n° 340-1508864-67

IBAN : BE93 3401 5088 6467

BIC : BBRUBEBB

COMMUNICATION : <<votre nom>>

 

Carte VISA - American Express - Eurocard - Master Card (entourer votre choix)

         N° de la carte :   _  _  _  _     _  _  _  _     _  _  _  _    _  _  _  _

Date d’expiration :   _  _   /  _  _                                                        signature

 

Merci de nous renvoyer ce formulaire complété :

      Si possible par fax :  + 32  10  47 26 06                ou par e-mail : dehottay@tedm.ucl.ac.be

ou par courrier : Madame Bernadette Dehottay au CENTAL -  Blaise Pascal, 1 - B-1348 Louvain-la-Neuve

 

 

* Le payement doit être enregistré sur le compte TALN2006 avant le 5 mars 2006.

Remarque : toute annulation doit être faite par écrit et parvenir à B. Dehottay pour le 3 avril 2006 au plus tard. Des frais d’annulation  de 50 € seront retenus sur le montant remboursé.