.:: TALN – 2006

du 10 au 13 avril 2006

 

Inscription à la journée ateliers/tutoriel (jeudi 13 avril)
pour les personnes qui ne participent pas à la conférence principale

K.U.Leuven

 

Informations personnelles

 

Nom :................................................................. Prénom :.............................................................

 

Université/Compagnie :..................................................................................................................

 

Labo/Centre/Département :............................................................................................................

 

Adresse :.......................................................................................................................................

 

.....................................................................................................................................................

 

Pays :................................................................. email :.................................................................

 

Tél. :................................................................... Fax :...................................................................

 

Paiement

 

L’inscription inclut le repas de midi.

Je désire un repas végétarien.

 

TOTAL : 110 € 

 

Mode de paiement :

     Virement bancaire sur le compte :

            (frais bancaires à votre charge)

 

UCL-Coll. TALN 2006  n° 340-1508864-67

IBAN : BE93 3401 5088 6467

BIC : BBRUBEBB

COMMUNICATION : <<votre nom>>

 

Carte VISA - American Express - Eurocard - Master Card (entourer votre choix)

         N° de la carte :   _  _  _  _     _  _  _  _     _  _  _  _    _  _  _  _

Date d’expiration :   _  _   /  _  _                                                        signature

 

Merci de nous renvoyer ce formulaire complété :

      Si possible par fax :  + 32  10  47 26 06                ou par e-mail : dehottay@tedm.ucl.ac.be

ou par courrier : Madame Bernadette Dehottay au CENTAL -  Blaise Pascal, 1 - B-1348 Louvain-la-Neuve

 

 

Remarque : Pas de remboursement en cas d'annulation.