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.:: TALN – 2006 du 10 au 13 avril 2006
Inscription à la journée ateliers/tutoriel (jeudi 13 avril) |
Informations personnelles
Nom :................................................................. Prénom :.............................................................
Université/Compagnie :..................................................................................................................
Labo/Centre/Département :............................................................................................................
Adresse :.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Pays :................................................................. email :.................................................................
Tél. :................................................................... Fax :...................................................................
Paiement
L’inscription inclut le repas de midi. Je désire un repas végétarien. |
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TOTAL : 110 € |
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Mode de paiement : Virement bancaire sur le compte : (frais bancaires à votre charge) |
UCL-Coll. TALN 2006 n° 340-1508864-67 IBAN : BE93 3401 5088 6467 BIC : BBRUBEBB COMMUNICATION : <<votre nom>> |
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Carte VISA - American Express - Eurocard - Master Card (entourer votre choix) N° de la carte : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date d’expiration : _ _ / _ _ signature |
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Merci de nous renvoyer ce formulaire complété :
Si possible par fax : + 32 10 47 26 06 ou par e-mail : dehottay@tedm.ucl.ac.be
ou par courrier : Madame Bernadette Dehottay au CENTAL - Blaise Pascal, 1 - B-1348 Louvain-la-Neuve
Remarque : Pas de remboursement en cas d'annulation.